1. Dades personals:

Nom*
Cognoms*
Entitat, particular o empresa
NIF / NIE / CIF *
Adreça
Adreça (continúa)
Ciutat*
Província
Codi Postal
País
Telèfon fix*
Telèfon mòbil*
FAX
Adreça electrònica*
Data de naixement*
Disciplina artística *
Pàgina web o bloc

2. Tipus de col·laboració voluntària, inicial i única* (no desitgem obligar-vos a qüotes, per les caracterítiques de l’associació):

Amic/ga (0€)
Ordinària (10€)
Suport (30€)
Patrocinador (100€)
Voluntària (.......€)

3. Vull incorporar les meves dades al Directori d’Associats i rebre informacions i convocatòries de l'Associació:  Si No

Les dades que ens indiqueu seran les que Kat! - Kultura, Art i Transgressió - Associació cultural considerarà públiques d’acord amb l’article 3 apartat J de la L.O. 15/99 de 13 de desembre. assabentat i conforme el que s’ha dit anteriorment, consenteixo expressament i autoritzo a Kat! - Kultura, Art i Transgressió - Associació cultural que tracti les dades personals que voluntàriament cedeixo en auqest document, d’acord amb les disposicions de la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre

Observacions o comentaris:

*. No tenim qüotes obligatòries ni d'inscripció, però si voleu fer un donatiu, aqui us deixem les dades per a l’ingrés bancari de les donacions voluntàries (cal que feu constar “donatiu” al concepte, i al beneficiari “Associació cultural”)

 Caixa Tarragona: 2 0 7 3 · 0 0 1 0 · 1 0 · 0 1 1 0  9 0 1 0 7 3